L’assurance maladie, dans bien des domaines, livre une véritable chasse aux sorcières à l’encontre des médecins (contrôle de l’activité et des cotations, refus de prise en charge des primes RCP…).

Il y a un domaine qui n’échappe pas à la règle puisque depuis bien longtemps les organismes sociaux ont compris qu’ils avaient tout à gagner à faire valoir leur créance dans le cadre de la mise en cause judiciaire d’un médecin en matière de responsabilité professionnelle.

Grâce à l’assureur du médecin mis en cause, et en cas de condamnation, leurs créances étaient certaines d’être réglées, qui plus est, dans des délais raisonnables.

L’assurance maladie se contentait de fournir une sommaire attestation d’imputabilité et obtenait systématiquement un jugement de condamnation du médecin et de son assureur.

Face au caractère exorbitant des créances de l’assurance maladie qui représentaient parfois jusqu’à 5 fois l’indemnisation accordée au patient victime, il était nécessaire de réagir et de provoquer à tout le moins un débat juridique devant les juridictions saisies sur cette épineuse question.

Il était nécessaire que les Avocats de médecins s’emparent de cette problématique et soulèvent l’injustice juridique qui depuis trop longtemps favorisait d’une certaine manière les organismes sociaux.

Nous avons donc contesté systématiquement les créances fournies par l’assurance maladie dans le cadre des procédures judiciaires arguant du fait qu’elles n’étaient nullement justifiées par des documents annexes type factures, et qu’il n’était pas acceptable que l’assurance maladie échappe à la règle juridique selon laquelle celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.

En outre, nous avons mis en exergue l’hypocrisie du seul document fourni par les organismes sociaux : l’attestation d’imputabilité ! Cette attestation étant rédigée par un médecin conseil salarié de l’organisme.

C’est dans ces conditions, et après des années de bataille acharnée, que la Jurisprudence a fini par intervenir à plusieurs reprises afin de préciser que l’imputabilité figurant dans l’intitulé de l’attestation établie par le médecin conseil de l’organisme résulte uniquement des déclarations dudit organisme sans reposer sur aucun élément extérieur, objectif et vérifiable et ne permet pas à l’assurance maladie de justifier ses demandes.

Pour les juges, il appartient donc à l’assurance maladie de justifier de ses demandes par des éléments extérieurs, objectifs et vérifiables.

La Jurisprudence récente exige en outre que l’assurance maladie démontre que les frais qu’elle a exposés se rattachent aux seuls préjudices retenus par les Experts à l’encontre du praticien.

Plus précisément, et à titre d’exemple, le Tribunal de BERGERAC a débouté la CPAM, faute pour elle de produire les éléments permettant de vérifier le bien-fondé de la créance qu’elle réclamait, celle-ci s’étant contentée, de communiquer un décompte et une attestation d’imputabilité.

Dans cette espèce, le Tribunal avait ordonné le sursis à statuer afin que la CPAM communique ses justificatifs et la facturation des prestations prises en charge, ce qu’elle n’a jamais fait !

La motivation du Tribunal était limpide : la CPAM « ne fournit pas au Tribunal, comme l’y contraint l’article 1353 du Code Civil, les éléments permettant de vérifier le bien-fondé de la créance qu’elle réclame ».

Le Tribunal de TOULOUSE a également sanctionné les carences probatoires de la CPAM par un débouté de l’intégralité de ses demandes au motif constant qu’elle ne justifie pas de l’imputabilité de ses débours aux interventions litigieuses.

De la même manière, la Cour d’Appel de PAU a débouté la CPAM de BAYONNE « de ses demandes relatives aux arrérages échus de la rente et du capital constitutif de la rente accident du travail, prestations déterminées sans lien démontré avec les préjudices définitifs en relation directe avec l’infection nosocomiale. »

C’est ainsi que régulièrement nous obtenons désormais que des organismes sociaux soient déboutés de leurs demandes au titre de leurs prétendues créances ou bien soient condamnés à rembourser des créances indument réglées !

L’assurance maladie ne saurait être exonérée de la règle de droit qui s’applique à tous, et les Avocats de médecins veillent à cela.

Me Paola JOLY

Avocat Associé de la SCP BAYLE-JOLY

Bordeaux